陈中华：没有全民的健康，就没有全面小康

近日，不少自媒体发布关于“多地医院年底严控医疗费、停用部分耗材”消息，引发关注。国家卫计委相关专家和学者近日受访时回应，所谓“年底突击控费”只是个别医院所为，并非普遍现象。

面对传言，权威部门的及时回应，有廓清迷雾、以正视听之效。但反过来说，尽管只是个别医院所为，也证明“年底突击控费”在某些地方确实存在。不独此次被提及的四川、贵州等地，数年前就有媒体报道，北京部分基层医疗机构控制开出医保药品，原因是“每到年末，医保额度的压力都很大。”

要彻底纾解公众焦虑，需厘清公众特别是广大患者最关心的问题。比如，药价、耗材价格虚高长期存在，为何到年底才想起控费？如果控费确是为了“切实减轻群众看病就医负担，确保医保基金可持续”，相关医疗机构更应未雨绸缪，合理安排好额度，提前做好答疑解惑。

对医保控费，公众无需过于敏感。控费政策本是国家层面早已形成的制度安排，2015年国办印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，与2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中，均有相应表述。其初衷，正是为了让医疗费用增幅保持合理水平，量入为出，增强医保政策的可持续性。

师出虽有名，但在执行中会不会变形，乃至变异？如果该控的没有控，不该控的却控了，成本和代价只能转嫁给患者。还需注意的是，在“不控费就问责”的巨大压力下，某些医院会不会层层加码，索性将不该控的救命药、救命耗材也一并控了？

早在五年前，人社部、财政部、卫生部就联合下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，其中提出：“确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障”，明确了控费的前提：不降低医疗服务水平。换句话说，医保控费，不能耽搁、影响群众正常看病，不能出现“今年的额度用完了，要看病下个月再来”的尴尬。

没有全民健康，就没有全面小康。去年8月，全国卫生与健康大会明确提出把人民健康放在优先发展的战略地位。日前，《基本医疗卫生与健康促进法》（草案）首次提交全国人大常委会审议，其中明确提出，“国家和社会依法实现、保护和尊重公民的健康权。”“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。

不难看出，无论控不控费、怎么控费，应优先保障患者的健康权、生命权，不能让病情为“数目字管理”让路。

另外，众所周知，医保基金是病人的“救命钱”。近年来，多地曝光一些医疗机构或个人通过假住院、假名单、滥开药等手段，大肆套取医保资金，花样百出，令人发指。

   实际上，骗取医保早已不是新鲜事，倒贴钱请人住院，为假病人办理虚假住院手续，然后拿着虚假住院结算单到医保部门报销，便可套取国家医保基金。此外还有“收药者”鼓动人去药店买药，再以原价的70%收购，为买药者变现。更有甚者医保卡还可以打酱油及买卫生纸、洗发水、饮料等非药品，真是一卡在手，购物不愁。

　　审计署发布的2017年一号公告揭开“全民医保”背后隐藏的问题。公告显示，在去年对医疗保险基金的专项审计中发现，有15.78亿元的医保资金存在违法违规问题，约占抽查资金金额的0.46%。审计向相关部门移送违法违纪问题线索421起。

　　此次审计发现，“医患合谋”共同骗保比较普遍，在180多个典型案例，很多都属于合谋骗保。具体而言，有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元。挂床住院、自费项目被换成医保结算项目等，也是常见的骗保手段。

　　反过来看，“医患合谋”骗保的隐蔽性极高，很多合谋骗保不在票据或医疗文书上体现，但审计只能根据现有材料发现问题，无法对早已发生的过程实施追溯监管，许多合谋骗保行为因此被掩盖，实际合谋骗保数量或远超被审计查实的数量。

“医患合谋”骗保之所以难被发现，更因为在这方面，医患双方真正“站到了一个战壕里”。把自费药换成医保药，患者不用掏钱，医院也增加了收入；把一次住院分解成两次，就能突破单次住院限额，医疗费用充足；挂床住院更是一种“零投入”，医院给患者一些好处，自己可拿大头；药店将生活用品当药品卖，双方只要心照不宣，就能各得其所。由于医患双方形成了利益共同体，他们做什么手脚，外人很难知晓。

　　可见，“医患合谋”骗保行为理应成为防范的重点。从审计的角度看，尽管合谋骗保极为隐蔽，仍会露出蛛丝马迹。譬如药品购进与卖出，要有发票和账本，两本账对不上，问题就会显现。刚出院又入院，如此分解住院必然违反诊疗常规甚至生活常理，只要认真核查，就会发现问题。

　　但有些合谋骗保涉及较高的医学知识，审计人员的医学专业知识不足，就很难看出里面的门道。比如用药和检查的合理性和必要性，就无法完全通过审计来监督，只有医保部门的工作人员深入到诊疗活动中，实施对诊疗行为的过程监管，才可能发现问题。然而，有些医保部门的负责人及工作人员与医院狼狈为奸，放任医患合谋套取医保基金，按比例分赃，监督成了摆设。

　　即使由医保部门实施过程监管，仍会存在诸多遗漏。比如直接一分为二的分解住院容易监管，但让患者出院再入院，形成了事实上的两次住院，就难以对这类行为加以定性。不少过度医疗以技术争议为幌子，不懂技术就没法与医生展开博弈，更别说发现问题了。

　　防范医患骗保的最彻底途径，是改革医保基金给付方式，假如能够减少按项目支付，多采用按病种付费，医院就会考虑成本，医患利益共同体被打破，变成了相互制约的关系。此外，总额控制和单次费用控制发挥了较好的控费作用，但也导致推诿医保患者和分解住院等弊端，有必要加以改进和完善。并对贪脏枉法的监管官员及骗保的医院医生和患者进行严惩。

   国际政法研究院院长陈中华

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面对传言，权威部门的及时回应，有廓清迷雾、以正视听之效。但反过来说，尽管只是个别医院所为，也证明“年底突击控费”在某些地方确实存在。不独此次被提及的四川、贵州等地，数年前就有媒体报道，北京部分基层医疗机构控制开出医保药品，原因是“每到年末，医保额度的压力都很大。”

要彻底纾解公众焦虑，需厘清公众特别是广大患者最关心的问题。比如，药价、耗材价格虚高长期存在，为何到年底才想起控费？如果控费确是为了“切实减轻群众看病就医负担，确保医保基金可持续”，相关医疗机构更应未雨绸缪，合理安排好额度，提前做好答疑解惑。

对医保控费，公众无需过于敏感。控费政策本是国家层面早已形成的制度安排，2015年国办印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，与2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中，均有相应表述。其初衷，正是为了让医疗费用增幅保持合理水平，量入为出，增强医保政策的可持续性。

师出虽有名，但在执行中会不会变形，乃至变异？如果该控的没有控，不该控的却控了，成本和代价只能转嫁给患者。还需注意的是，在“不控费就问责”的巨大压力下，某些医院会不会层层加码，索性将不该控的救命药、救命耗材也一并控了？

早在五年前，人社部、财政部、卫生部就联合下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，其中提出：“确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障”，明确了控费的前提：不降低医疗服务水平。换句话说，医保控费，不能耽搁、影响群众正常看病，不能出现“今年的额度用完了，要看病下个月再来”的尴尬。

没有全民健康，就没有全面小康。去年8月，全国卫生与健康大会明确提出把人民健康放在优先发展的战略地位。日前，《基本医疗卫生与健康促进法》（草案）首次提交全国人大常委会审议，其中明确提出，“国家和社会依法实现、保护和尊重公民的健康权。”“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。

不难看出，无论控不控费、怎么控费，应优先保障患者的健康权、生命权，不能让病情为“数目字管理”让路。

另外，众所周知，医保基金是病人的“救命钱”。近年来，多地曝光一些医疗机构或个人通过假住院、假名单、滥开药等手段，大肆套取医保资金，花样百出，令人发指。

   实际上，骗取医保早已不是新鲜事，倒贴钱请人住院，为假病人办理虚假住院手续，然后拿着虚假住院结算单到医保部门报销，便可套取国家医保基金。此外还有“收药者”鼓动人去药店买药，再以原价的70%收购，为买药者变现。更有甚者医保卡还可以打酱油及买卫生纸、洗发水、饮料等非药品，真是一卡在手，购物不愁。

　　审计署发布的2017年一号公告揭开“全民医保”背后隐藏的问题。公告显示，在去年对医疗保险基金的专项审计中发现，有15.78亿元的医保资金存在违法违规问题，约占抽查资金金额的0.46%。审计向相关部门移送违法违纪问题线索421起。

　　此次审计发现，“医患合谋”共同骗保比较普遍，在180多个典型案例，很多都属于合谋骗保。具体而言，有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元。挂床住院、自费项目被换成医保结算项目等，也是常见的骗保手段。

　　反过来看，“医患合谋”骗保的隐蔽性极高，很多合谋骗保不在票据或医疗文书上体现，但审计只能根据现有材料发现问题，无法对早已发生的过程实施追溯监管，许多合谋骗保行为因此被掩盖，实际合谋骗保数量或远超被审计查实的数量。

“医患合谋”骗保之所以难被发现，更因为在这方面，医患双方真正“站到了一个战壕里”。把自费药换成医保药，患者不用掏钱，医院也增加了收入；把一次住院分解成两次，就能突破单次住院限额，医疗费用充足；挂床住院更是一种“零投入”，医院给患者一些好处，自己可拿大头；药店将生活用品当药品卖，双方只要心照不宣，就能各得其所。由于医患双方形成了利益共同体，他们做什么手脚，外人很难知晓。

　　可见，“医患合谋”骗保行为理应成为防范的重点。从审计的角度看，尽管合谋骗保极为隐蔽，仍会露出蛛丝马迹。譬如药品购进与卖出，要有发票和账本，两本账对不上，问题就会显现。刚出院又入院，如此分解住院必然违反诊疗常规甚至生活常理，只要认真核查，就会发现问题。

　　但有些合谋骗保涉及较高的医学知识，审计人员的医学专业知识不足，就很难看出里面的门道。比如用药和检查的合理性和必要性，就无法完全通过审计来监督，只有医保部门的工作人员深入到诊疗活动中，实施对诊疗行为的过程监管，才可能发现问题。然而，有些医保部门的负责人及工作人员与医院狼狈为奸，放任医患合谋套取医保基金，按比例分赃，监督成了摆设。

　　即使由医保部门实施过程监管，仍会存在诸多遗漏。比如直接一分为二的分解住院容易监管，但让患者出院再入院，形成了事实上的两次住院，就难以对这类行为加以定性。不少过度医疗以技术争议为幌子，不懂技术就没法与医生展开博弈，更别说发现问题了。

　　防范医患骗保的最彻底途径，是改革医保基金给付方式，假如能够减少按项目支付，多采用按病种付费，医院就会考虑成本，医患利益共同体被打破，变成了相互制约的关系。此外，总额控制和单次费用控制发挥了较好的控费作用，但也导致推诿医保患者和分解住院等弊端，有必要加以改进和完善。并对贪脏枉法的监管官员及骗保的医院医生和患者进行严惩。

       国际政法研究院院长陈中华