陈中华：官商勾结病人配合骗保，使大量的医保基金流失

       众所周知，医保基金是病人的“救命钱”。近年来，多地曝光一些医疗机构或个人通过假住院、假名单、滥开药等手段，大肆套取医保资金，花样百出，令人发指。

       实际上，骗取医保早已不是新鲜事，倒贴钱请人住院，为假病人办理虚假住院手续，然后拿着虚假住院结算单到医保部门报销，便可套取国家医保基金。此外还有“收药者”鼓动人去药店买药，再以原价的70%收购，为买药者变现。更有甚者医保卡还可以打酱油及买卫生纸、洗发水、饮料等非药品，真是一卡在手，购物不愁。

　　近日，审计署发布的2017年一号公告揭开“全民医保”背后隐藏的问题。公告显示，在去年对医疗保险基金的专项审计中发现，有15.78亿元的医保资金存在违法违规问题，约占抽查资金金额的0.46%。审计向相关部门移送违法违纪问题线索421起。

　　此次审计发现，“医患合谋”共同骗保比较普遍，在180多个典型案例，很多都属于合谋骗保。具体而言，有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元。挂床住院、自费项目被换成医保结算项目等，也是常见的骗保手段。

　　反过来看，“医患合谋”骗保的隐蔽性极高，很多合谋骗保不在票据或医疗文书上体现，但审计只能根据现有材料发现问题，无法对早已发生的过程实施追溯监管，许多合谋骗保行为因此被掩盖，实际合谋骗保数量或远超被审计查实的数量。

　　“医患合谋”骗保之所以难被发现，更因为在这方面，医患双方真正“站到了一个战壕里”。把自费药换成医保药，患者不用掏钱，医院也增加了收入；把一次住院分解成两次，就能突破单次住院限额，医疗费用充足；挂床住院更是一种“零投入”，医院给患者一些好处，自己可拿大头；药店将生活用品当药品卖，双方只要心照不宣，就能各得其所。由于医患双方形成了利益共同体，他们做什么手脚，外人很难知晓。

　　可见，“医患合谋”骗保行为理应成为防范的重点。从审计的角度看，尽管合谋骗保极为隐蔽，仍会露出蛛丝马迹。譬如药品购进与卖出，要有发票和账本，两本账对不上，问题就会显现。刚出院又入院，如此分解住院必然违反诊疗常规甚至生活常理，只要认真核查，就会发现问题。

　　但有些合谋骗保涉及较高的医学知识，审计人员的医学专业知识不足，就很难看出里面的门道。比如用药和检查的合理性和必要性，就无法完全通过审计来监督，只有医保部门的工作人员深入到诊疗活动中，实施对诊疗行为的过程监管，才可能发现问题。然而，有些医保部门的负责人及工作人员与医院狼狈为奸，放任医患合谋套取医保基金，按比例分赃，监督成了摆设。

　　即使由医保部门实施过程监管，仍会存在诸多遗漏。比如直接一分为二的分解住院容易监管，但让患者出院再入院，形成了事实上的两次住院，就难以对这类行为加以定性。不少过度医疗以技术争议为幌子，不懂技术就没法与医生展开博弈，更别说发现问题了。

　　防范医患骗保的最彻底途径，是改革医保基金给付方式，假如能够减少按项目支付，多采用按病种付费，医院就会考虑成本，医患利益共同体被打破，变成了相互制约的关系。此外，总额控制和单次费用控制发挥了较好的控费作用，但也导致推诿医保患者和分解住院等弊端，有必要加以改进和完善。并对贪脏枉法的监管官员及骗保的医院医生和患者进行严惩。

      中国国际政法研究院院长陈中华